Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7 (499) 653-60-72 (бесплатно)
Санкт-Петербург и область:
СПб и Лен.область:
+7 (812) 426-14-07 (бесплатно)
Регионы (вся Россия):
8 (800) 500-27-29 (бесплатно)

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

Разделы права

Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

  • обязательный (государственный) страховой полис;
  • добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета. Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков. Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий. Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Еще по теме  Какие журналы нужно вести в организации

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

  • Выбирать любые лечебные организации, которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
  • Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
  • Определять размер взносов;
  • Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг, которые обеспечивают медучреждения;
  • Контролировать количество услуг, соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
  • Предъявлять судебные иски лечебным заведениям, их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
  • Возвращать долю страховой суммы, если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

  • возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
  • есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
  • необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.

Еще по теме  Срок обращения в страховую компанию после ДТП по ОСАГО

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

  • простота и оформления пакета документов;
  • репутация страховой организации;
  • качество обслуживания;
  • своевременность компенсационных выплат;
  • уровень страховых взносов;
  • уровень страхового полиса;
  • степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

  • внутренний, входящий в структуру данной компании;
  • внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения, позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.

Оцените статью
Право и жизнь
Добавить комментарий

Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности.